Чжао Чжи быстро вышла из кабинета и бросила взгляд на маршрутный лист вызова.
Пациентка потеряла сознание вне больницы, дыхание едва ощутимое — всё указывает на предвестники внезапной остановки сердца. «Золотое время» для реанимации при остановке сердца составляет всего четыре минуты. Сейчас каждая секунда на счету: Чжао Чжи и её команда должны мчаться на место как можно быстрее.
— Вии-уу-уу! — завыла сирена.
«Скорая помощь» подкатила к дверям отделения неотложной помощи. Чжао Чжи мгновенно вскочила в кабину и устроилась на пассажирском сиденье, внимательно изучая маршрутный лист.
— Тань, поезжайте побыстрее, ситуация серьёзная, — сказала она водителю.
— Понял! — отозвался Тань, включил громкую сирену и, ловко маневрируя в потоке машин, устремился к месту вызова, соблюдая при этом все правила безопасности.
Пациентка упала в обморок на станции метро всего в двух остановках от первой городской больницы. На метро туда можно добраться за пять–шесть минут, но по городским улицам на машине путь займёт не меньше пятнадцати.
Чжао Чжи связалась с тем, кто вызвал «120», чтобы дистанционно контролировать жизненные показатели пациентки. Если её состояние вдруг ухудшится, врач сможет немедленно дать окружающим инструкции по оказанию первой помощи.
Когда время на исходе, минуты летят незаметно. У входа на станцию их уже поджидали сотрудники метро и без промедления повели к пациентке.
Это была женщина лет тридцати пяти — сорока, всё ещё без сознания.
Чжао Чжи измерила ей артериальное давление и уровень глюкозы в крови — оба показателя оказались в пределах нормы. Однако состояние пациентки не улучшалось: она не реагировала на обращение, хотя на болевое раздражение отвечала слабой реакцией. Причину обморока установить пока не удавалось.
Большинство случаев обморока связаны с патологиями головного мозга или сердца. Чтобы исключить поражение мозга, потребуется сделать КТ или МРТ, но сначала Чжао Чжи решила проверить, не в сердце ли кроется причина.
Янь Сюаньна помогла подключить женщину к аппарату ЭКГ, а Сюй Пин тем временем обеспечивала внутривенный доступ.
Без помех результаты ЭКГ появились почти сразу: у пациентки выявили атриовентрикулярную блокаду первой степени. Пульс был замедленным — всего около 50 ударов в минуту, дыхание — около 10 вдохов в минуту. При этом давление и сатурация оставались в норме, признаков шока не наблюдалось.
Однако простая блокада первой степени и несколько замедленный пульс вряд ли могли вызвать потерю сознания у взрослого человека.
Исключив один возможный диагноз, Чжао Чжи на девяносто процентов убедилась: очаг, вызвавший обморок, находится в головном мозге.
Мозг — чрезвычайно сложный орган, и поражение любой его области может привести к потере сознания.
Чжао Чжи уже собиралась приказать санитарам переносить женщину в машину, как вдруг заметила, что у той начались тонические судороги: конечности вытянулись, туловище выгнулось дугой, мышцы стали ритмично и симметрично сокращаться, челюсти сжались, изо рта пошла пена — всё это явно указывало на генерализованный эпилептический припадок.
Чжао Чжи немедленно повернула голову женщины набок и крикнула Янь Сюаньне:
— Расширитель языка!
— А? Расширитель языка! — Янь Сюаньна, впервые сталкиваясь с подобным, немного растерялась, но быстро нашла инструмент и передала его Чжао Чжи.
Обычно при генерализованном эпилептическом припадке ничего делать не нужно — даже расширитель языка не требуется. Главное — повернуть голову набок, чтобы рвотные массы не заблокировали дыхательные пути и не вызвали асфиксию.
Однако во многих случаях при приступе пациенты прикусывают язык, и при тяжёлых травмах язык может сильно кровоточить. Кровь, попав в дыхательные пути, также способна вызвать удушье.
Чжао Чжи аккуратно, но уверенно ввела расширитель между зубами женщины и освободила пространство вокруг рта.
Спустя десяток секунд судороги прекратились. Мышцы постепенно расслабились, расширитель выпал изо рта, и женщина вернулась в то же бессознательное состояние, что и при прибытии бригады.
Нет, даже хуже, чем раньше.
Развитие эпилептического приступа подтвердило предположение Чжао Чжи: причина обморока действительно кроется в головном мозге.
Чтобы предотвратить повторный приступ по дороге в больницу, Чжао Чжи ввела пациентке противосудорожное средство.
В больнице дежурный врач в приёмном покое был занят другим пациентом, доставленным из другой клиники. Чжао Чжи на секунду задумалась и решила сама отвезти пациентку на КТ.
На снимке череп оказался целым, без признаков травмы, — значит, внешнее воздействие исключалось.
Чжао Чжи повернулась к Янь Сюаньне. Как и большинство наставников в клинической практике, она любила задавать вопросы студентам в любой удобный момент — это помогало быстрее формировать из них настоящих профессионалов.
— Сяо Янь, скажи, что ты видишь на этом снимке?
Янь Сюаньна поежилась, будто съела мороженое на морозе — до костей продрогла.
В институте она проходила основы лучевой диагностики и умела читать простые КТ-снимки, но на практике всё выглядело иначе: в учебниках изображения были чёткими и типичными, а здесь — всё не так однозначно.
Она пристально вглядывалась в снимок почти минуту.
— Учитель, этот участок повышенной плотности... не кровоизлияние ли это?
Чжао Чжи кивнула.
— По КТ можно лишь предположить наличие внутричерепного кровоизлияния. Чтобы точно определить, какая артерия повреждена, нужна ангиография. В таких экстренных случаях мы обычно назначаем КТ-ангиографию.
Для КТ-ангиографии вводят йодсодержащий контраст. Метод обладает более высоким разрешением, чем МР-ангиография, и занимает меньше времени, чем цифровая субтракционная ангиография. Однако перед введением контраста необходимо убедиться, что почки пациентки функционируют нормально — иначе контраст не выведется из организма.
После введения контраста стало видно детальное состояние сосудов головного мозга.
От сонных артерий у пациентки наблюдалось симметричное сужение их конечных отделов и начальных сегментов средних мозговых артерий. Из-за недостаточного кровоснабжения в этих зонах образовались многочисленные мелкие коллатеральные сосуды, формирующие целую сеть.
Янь Сюаньна смутно припоминала подобную картину из учебника, но не могла вспомнить, при каком именно заболевании она встречается.
Врач КТ-кабинета подсказал:
— Сяо Чжао, сосуды у твоей пациентки очень похожи на проявления болезни Мойяма.
Чжао Чжи кивнула.
— Да, действительно похоже. Если это болезнь Мойяма — дело серьёзное.
Геморрагическая форма болезни Мойяма, особенно в таком тяжёлом состоянии, как у этой пациентки, требует хирургического вмешательства.
— Сяо Янь, свяжись с отделением эндоваскулярной хирургии. Этой пациентке срочно нужна цифровая субтракционная ангиография.
Болезнь Мойяма — крайне редкое врождённое сосудистое заболевание головного мозга. Её частота составляет примерно один случай на десять тысяч человек. Чаще всего болезнь поражает детей и взрослых в возрасте от тридцати до сорока лет. Уровень смертности и инвалидизации при этом заболевании высок.
Поскольку пациентка всё ещё не приходила в сознание, Чжао Чжи вызвала полицию, чтобы через них связаться с родственниками.
Выяснилось, что зовут пациентку Куан Юйфан. Ей тридцать семь лет, она менеджер проектов в одной компании. Постоянно работает под давлением, часто засиживается допоздна. В последнее время она жаловалась на головные боли, но списывала их на обычную простуду и принимала безрецептурные препараты, после чего симптомы временно уходили. Вчера вечером она задержалась на работе ради срочного проекта и утром, выйдя из офиса, потеряла сознание на станции метро. Её подняли прохожие и вызвали «скорую».
После проведения цифровой субтракционной ангиографии, снижения внутричерепного давления и введения противосудорожных препаратов Куан Юйфан пришла в себя. Однако из-за кровоизлияния, сдавливающего нервные структуры, у неё развился парез левой руки и ноги. Чжао Чжи внимательно изучила результаты ангиографии.
Болезнь получила своё название из-за характерного вида сосудистой сети на ангиограмме: множество мелких коллатералей напоминают дымок, поднимающийся из трубы. У Куан Юйфан картина была классической, но прогноз — крайне серьёзным.
Хотя чаще всего болезнь Мойяма проявляется ишемическими инсультами, у этой пациентки произошёл разрыв микрососудистой аневризмы с последующим внутричерепным кровоизлиянием.
На сегодняшний день специфического лекарства от болезни Мойяма не существует. При стабильном течении заболевания применяют поддерживающую медикаментозную терапию. Однако в случае кровоизлияния, как у Куан Юйфан, показано экстренное хирургическое лечение.
Как только состояние пациентки позволило перенести общую анестезию, операцию провели без промедления.
Хотя Чжао Чжи как раз закончила смену, она решила сходить в операционную понаблюдать за ходом столь редкой операции.
Работа в выездной бригаде хоть и самая изнурительная, зато смена заканчивается вовремя — максимум с часовым опозданием.
План операции обсуждали несколько ведущих нейрохирургов. Поскольку объём кровоизлияния оказался не критическим, было решено одновременно удалить гематому и выполнить прямую реваскуляризацию: соединить поверхностную височную артерию с ветвью средней мозговой артерии, создав обходной кровоток для улучшения мозгового кровоснабжения.
Операция на сосудах головного мозга относится к четвёртой, высшей категории сложности. Экстренные операционные на этаже отделения неотложной помощи не предназначены для таких вмешательств, поэтому Куан Юйфан перевезли в тринадцатый операционный блок хирургического корпуса.
Главный нейрохирург лично проводил операцию. В операционной, помимо хирургов, находились ещё два ассистента, пришедших понаблюдать, как и Чжао Чжи. Она нагло втиснулась в четвёртый ассистентский стул.
Чжао Чжи также привела с собой Янь Сюаньну — редкая возможность увидеть операцию при болезни Мойяма вблизи. Правда, Янь Сюаньна могла наблюдать только со стороны — у операционного стола места уже не было.
После обработки и укрытия стерильными салфетками операция началась.
Главный хирург, следуя заранее намеченной линии, разрезал кожу головы пациентки. Под микроскопом он аккуратно отделил поверхностную височную артерию на лобную и теменную ветви, затем рассёк мышцы, обнажил кость черепа, отделил твёрдую мозговую оболочку и снял костный лоскут.
Из-за обилия мелких патологических сосудов, характерных для болезни Мойяма, хирург почти час тщательно искал подходящий участок средней мозговой артерии для анастомоза.
На бумаге это звучит просто, но на деле требует глубочайшего знания анатомии головного мозга. Любая ошибка могла привести к катастрофическим последствиям.
Даже у здорового человека рука в состоянии покоя слегка дрожит — не так сильно, как при болезни Паркинсона, но для микрохирургии даже микродрожание недопустимо.
Успешный хирург должен обладать исключительно стабильной рукой.
Стать таким специалистом непросто: в больнице операции четвёртой категории доверяют только врачам не ниже звания заместителя главного врача, а подготовка такого специалиста занимает минимум десять лет. Что уж говорить о главных хирургах!
Найдя подходящие донорскую и реципиентную артерии, хирург приступил к их соединению.
Учитывая, что почти все сосуды в черепе пациентки были истончены и извиты, выбранная реципиентная артерия была лишь «менее плохим» вариантом.
Под микроскопом сосуды выглядели в десятки раз крупнее. Игла для шва была тоньше человеческого волоса. Слишком сильное натяжение могло порвать нить или рассечь стенку сосуда, а слишком слабое — привести к ненадёжному узлу.
Освоить нужное усилие можно только с многолетней практикой — просто наблюдая, этому не научишься.
Операция длилась более четырёх часов. Когда Чжао Чжи вышла из операционной, было уже почти десять вечера.
Обед она съела лишь ближе к четырём часам дня, а после сразу отправилась в операционную, так что теперь проголодалась.
Янь Сюаньна, проведя весь день рядом с ней, тоже ничего не ела.
Ранее Чжао Чжи предлагала ей поужинать перед походом в операционную, но Янь Сюаньна, плотно пообедав поздно днём, тогда не чувствовала голода и пошла прямо за наставницей.
Чжао Чжи задумалась и сказала:
— Сяо Янь, ты сегодня отлично потрудилась. Голодна? Давай, я угощаю тебя поздним ужином.
Рядом с больницей работал ночной лоток, открытый до четырёх утра. Его основными клиентами были как раз медики, только что закончившие ночную смену.
— Нет... не надо, учитель, — Янь Сюаньна, по натуре тихая и скромная, не любила доставлять кому-либо неудобства и инстинктивно отказалась. — Я потом что-нибудь перекушу.
— Ничего страшного. Я приглашаю тебя поесть и заодно обсудим рабочие моменты.
После таких слов Янь Сюаньна уже не стала отказываться.
Отделению неотложной помощи отчаянно не хватало кадров. За сегодняшний день Чжао Чжи убедилась: Янь Сюаньна трудолюбива, ответственна и стремится учиться. Из неё вполне можно вырастить настоящего специалиста отделения неотложной помощи!
http://bllate.org/book/2332/257792
Готово:
